特別児童扶養手当サポート契約書を公開しました。

弊所では、お子様の特別児童扶養手当の申請について

 

・お子様の日常生活での困りごとや、必要な配慮の内容を一緒に整理すること

 

・診断書を書いていただく医師への情報提供書の作成をお手伝いすること

 

・診断書の内容を確認し、お子さんの困りごとや必要な支援の状況が十分に反映されているかを確認すること

 

・申請書の書き方や、つまずきやすいポイントの説明を行うこと

 

・不認定となった場合に、再申請や審査請求に向けた見直しのポイントを助言すること

 

・ご希望があれば、役所窓口への同行を行うこと（別料金）

 

といった内容を、社会福祉士としてサポートしています。

 

 

 

 

今回公開する「特別児童扶養手当申請サポート契約書」は

 

・どこまでを弊所がサポートし、どこから先はご本人・ご家族にお願いするのか

 

・料金（着手金・認定された場合のみいただく成果報酬・窓口同行の費用）

 

・サポートの途中で終了することになった場合や、不認定となった場合の扱い

 

・守秘義務や、弊所が負う責任の範囲

 

といった点を、できるだけ分かりやすい形でまとめたものです。

 

「どんな支援をしてもらえるのか」「料金はどのような仕組みなのか」を事前に確認してから相談したい方は、ぜひこの契約書もあわせてご覧ください。

 

実際のご相談では、契約書の内容についても一つひとつご説明し、ご了承いただいたうえでサポートを進めてまいります。

 

ふたつ社会保障制度調査事務所

代表　稲山未来

 

 

 

 

特別児童扶養手当申請サポート契約書

 

〇〇〇〇（以下「甲」という。）と、ふたつ社会保障制度調査事務所（以下「乙」という。）は、以下のとおり特別児童扶養手当申請サポート契約（以下「契約」という。）を締結する。

 

 

１【サービスの提供】

 

乙は、甲に対して特別児童扶養手当申請サポートサービス（以下「サービス」）を提供する。サービスの内容は以下の通りである。​

 

　１．乙は、甲に対し、お子さんの日常生活での困りごとや必要な配慮・支援、学校・園・事業所及び家庭での様子その他特別児童扶養手当の申請に関連する事情について、面談などの方法により聞き取りを行う。​

 

　２．乙は、前項の聞き取り内容を整理し、医師への情報提供書を作成する。​

 

　３．乙は、医師が作成した診断書について、甲から聴取した実情との整合性を確認し、不足事項の有無、追加で医師に伝えるべき事項その他の確認及び助言を行う。​

 

　４．乙は、特別児童扶養手当の申請書類について、記入方法、記入例、注意点その他の書き方の説明を行う。​

 

　５．乙は、甲が希望する場合、窓口への同行を行い、担当職員からの質問内容の理解や、甲による説明がスムーズに進むように補助する。​

 

　６．乙は、不認定となった場合において、理由の整理、診断書の見直しの助言、再申請又は審査請求制度に関する説明その他これらに付随する支援を行う。​

 

　７．乙は社会福祉士としてサービスを提供するものであり、甲本人による申請を支援する立場で関与する。​

 

 

 

 

２【サービス利用に関する留意事項】

 

　１．特別児童扶養手当の認定の可否、等級、支給開始時期その他の結果は、行政機関その他関係機関の判断によるものとする。​

 

　２．乙は、甲に対し、認定の可否、等級、支給開始時期その他の結果を保証しない。​

 

　３．甲は、事実に基づく正確な情報及び必要資料を乙に提供し、申請書類の最終確認及び提出を自らの責任で行うものとする。​

 

　４．乙は、書類の作成代行、提出代行その他法令上資格者に限定される行為は行わない。​

 

 

 

 

３【費用および支払い】

 

　１．甲は、乙に対して、サービスの提供に関する着手金5,500円（税込）を、振込又は現金支払により、申込承認日から７日以内に支払うものとする。​

 

　２．甲は、特別児童扶養手当が認定された場合に限り、成果報酬49,500円（税込）を、振込又は現金支払により、認定通知その他これに準ずる書面が甲に到達した日から７日以内に支払うものとする。​

 

　３．医師への情報提供書の作成、診断書の確認、申請書類の記入サポートその他申請完了までのサポートは、前二項の費用に含まれる。​

 

　４．再申請の場合も、原則として前二項と同額とする。​

 

　５．振込手数料は甲の負担とする。

 

　６．窓口への同行を行う場合、甲は、同行時間30分ごとに5,500円（税込）を、振込又は現金支払により乙に支払うものとする。

 

 

 

 

４【契約の成立】

 

　甲からの利用申し込みを乙が承認し、着手金の入金が確認されることで契約は成立する。

 

 

 

 

５【契約期間および終了】

 

　１．契約期間は、契約成立日から、当該特別児童扶養手当申請に関する乙の支援が終了する日までとする。

 

　２．甲が申請を中止した場合、申請手続が完了した場合、甲乙協議のうえ終了した場合、又は第６条により解除された場合、契約は終了する。

 

 

 

 

６【契約の解除】

 

　１．甲又は乙は、相手方が契約内容に違反した場合、又は信頼関係を損なう重大な事情が生じた場合、契約を解除することができる。

 

　２．甲が虚偽説明をした場合、必要資料の提出を正当な理由なく拒んだ場合、暴言・脅迫・不当要求を行った場合、又は反社会的勢力に該当することが判明した場合、乙は催告なく契約を解除できる。

 

　３．乙が疾病、事故、廃業その他やむを得ない事情によりサービス継続が困難となった場合、乙は契約を解除できる。

 

 

 

 

７【中途終了時の取扱い】

 

　１．甲の都合により契約が中途終了した場合、支払済みの着手金は返還しない。

 

　２．乙の都合により契約が中途終了した場合、乙は、支払済みの着手金を全額返金する。

 

　３．特別児童扶養手当が認定されなかった場合、又は申請に至らなかった場合、成果報酬は発生しない。​

 

 

 

 

８【守秘義務】

　乙は、甲及びお子さんの個人情報、病歴、生活状況、学校等での状況その他本契約に関連して知り得た非公知情報について守秘義務を負うものとし、法令に基づく場合を除き、甲の同意なく第三者に開示しない。

 

 

 

 

９【損害賠償および免責】

 

　１．甲が虚偽の説明を行ったこと、又は必要な資料を正当な理由なく提出しなかったことなど、甲の責任による事情により乙又は第三者に損害が生じた場合、甲はその損害について責任を負うものとする。

 

　２．乙は、乙の故意又は重大な過失による場合を除き、甲がサービスの利用に関連して被った損害について責任を負わない。

 

　３．診断書の記載内容、医師の判断、行政機関その他関係機関の審査運用その他乙の管理が及ばない事情により甲に生じた不利益について、乙は責任を負わない。

 

　４．乙が損害賠償責任を負う場合であっても、その責任は、甲が乙に実際に支払った着手金及び成果報酬の合計額を上限とする。ただし、乙に故意又は重大な過失がある場合はこの限りでない。

 

 

 

 

１０【紛争の解決】

 

　サービスの利用に関連して甲と乙の間に紛争が生じた場合、両者はまず誠実な話し合いによって解決を図るものとする。

 

 

 

 

１１【合意管轄】

 

　前条の協議によっても解決できない場合には、乙の事務所所在地を管轄する裁判所を第一審の専属的合意管轄裁判所とする。

 

 

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

甲　氏名　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

 

 

乙　ふたつ社会保障制度調査事務所

 

代表　稲山未来

 

住所　愛知県名古屋市中村区名駅3-4-10アルティメイト名駅1ｓｔ２階